Hoje temos a participação do Advogado Dr. Guilherme Machado de Lima Faria – OAB/SP 360.237 trazendo informações:
DO DEVER DO PLANO DE SAÚDE CUSTEAR O TRATAMENTO PARA CRIANÇAS PORTADORAS DE ESPECTRO AUTISTA (TEA)
O presente artigo tem como escopo esclarecer, ainda que de forma sucinta, os pontos mais controvertidos no que se refere ao dever dos convênios médicos em fornecer os tratamentos às crianças portadoras de Espectro Autista (TEA[1]), desde que prescritos por médico especialista.
Pois bem. Deve-se consignar que se aplicam às pessoas com transtorno do espectro autista (TEA) os direitos e obrigações previstos na Convenção Internacional sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, promulgados pelo Decreto nº 6.949/2009, bem como na legislação pertinente às pessoas com deficiência.
A Lei nº 12.764 de 2012[2], instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.
Referida legislação é indubitável acerca do direito do autista ao melhor tratamento especializado, o que engloba Terapia Psicológica, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional pelo método ABA, sendo esta a forma mais eficaz para tratar a patologia da criança.
Além disso, como tema central do presente artigo, sendo o paciente menor impúbere, devem ser observadas as regras do Estatuto da Criança e do Adolescente – Lei nº 8.069/90 -, do qual trata do princípio da proteção integral e dos direitos fundamentais da criança e do adolescente, que devem ser aplicados na preservação da saúde física e psicológica da criança.
Mas não só! A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para às doenças listadas na CID 10 – Classificação Internacional de Doenças publicada pela Organização Mundial de Saúde, dentre as quais se inclui o autismo (F 84-0), restando claro, portanto, que à legislação atual garante cobertura total ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde assim necessitar.
Logo, tem-se que a conduta do convênio médico ao recusar ou limitar o número de tratamentos aos portadores de TEA (tratamentos terapêuticos, psicológicos, fonoaudiólogos, ocupacionais e etc.) é visivelmente abusiva, configurando, portanto, verdadeiro ato atentatório os direitos da criança e/ou adolescente portadores de TEA (Transtorno do Espectro Autista).
Por fim, nem que se alegue, o plano de saúde, que os referidos tratamentos não se encontram previstos no rol de procedimentos da ANS, pois referida questão encontra-se pacificada pelos tribunais do país, em especial o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo do qual editou súmula no seguinte sentido: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Assim, ao declinar procedimento recomendado por médico especialista equivale a negar cobertura à cura/tratamento da própria doença contratualmente prevista, incidindo o plano de saúde em ofensa à boa-fé contratual e à função social dos contratos.
Portanto, conclui-se que não há fundamento legal para o plano de saúde negar ou limitar as sessões de quaisquer tratamentos prescritos por médico especializado, devendo, portanto, se houver referida ocorrência, o responsável pela criança ou adolescente, procurar um advogado especializado na área para às devidas providências junto ao poder judiciário.
Dr. Guilherme Machado de Lima Faria – OAB/SP 360.237
Martucci Melillo Advogados Associados
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[1] O autismo também conhecido como Transtorno do Espectro Autista (TEA) é definido como uma síndrome comportamental que compromete o desenvolvimento motor e psiconeurológico dificultando a cognição, a linguagem e a interação social da criança. (opez-Pison J, Garcia-Jimenez MC, Monge-Galindo L, Lafuente-Hidalgo M, Perez-Delgado R, Garcia-Oguiza A, et al. Our experience with the a etiological diagnosis of global developmental delay and intellectual disability: 2006-2010. Neurologia. 2014;29(7):402-7).
[2] Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:
III – o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:
b) o atendimento multiprofissional;
