Entender as regras dos planos de saúde nem sempre é uma tarefa simples. Para esclarecer os direitos do consumidor e detalhar as modalidades do setor, a chefe de atendimento do Procon de Botucatu, Aleny Pereira de Souza — pós-graduada em Direito do Consumidor e credenciada pela Fundação Procon SP —, deu orientações importantes sobre a contratação de convênios e um recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) a respeito dos chamados “falsos coletivos”.
As 3 Modalidades de Planos de Saúde
Aleny explica que a assistência médica privada se divide fundamentalmente em três categorias:
1. Plano Individual ou Familiar
- Contratação: Feita diretamente entre a pessoa física e a operadora, podendo incluir dependentes.
- Regulamentação: É regido pela Lei Federal nº 9.656/98.
- Cancelamento: A operadora só pode rescindir o contrato em casos específicos previstos em lei, como fraude ou inadimplência superior a 60 dias (respeitando os requisitos do artigo 13, inciso II, da lei).
- Reajuste: O índice máximo do reajuste anual é fixado previamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
2. Plano Coletivo Empresarial
- Contratação: Firmado por uma pessoa jurídica para oferecer assistência à saúde a empregados, sócios ou dirigentes, além de seus dependentes.
- Reajuste: Não há teto fixado pela ANS; aplicam-se as regras e índices previstos em contrato.
3. Plano Coletivo por Adesão
- Contratação: Viabilizado por meio de associações, sindicatos ou conselhos profissionais (comumente intermediado por uma administradora de benefícios) para atender associados da entidade.
- Reajuste: Assim como no empresarial, não possui índice máximo fixado pela ANS, prevalecendo os termos do contrato.
O Fenômeno dos “Falsos Coletivos” e a Decisão do STJ
Embora os planos coletivos não estejam submetidos ao teto de reajuste da ANS, o Procon alerta para uma prática comum: os falsos coletivos.
O que é um falso coletivo?
Ocorre quando a contratação coletiva existe apenas no papel. Na prática, o contrato atende a um grupo reduzido de pessoas (muitas vezes pertencentes ao mesmo núcleo familiar), funcionando exatamente como um plano familiar individual.A decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ)
Em julgamento recente de Recurso Especial, o STJ pacificou o entendimento de que a denominação dada ao contrato não impede a análise de sua real natureza jurídica.
- Prevalência da realidade: Se um plano “coletivo empresarial” na verdade cobre apenas uma família ou grupo mínimo, prevalece a realidade da relação contratual.
- Anulação de cláusulas: Nesses casos, o consumidor pode requerer a anulação de reajustes abusivos por sinistralidade ou variação de custos.
- Aplicação do teto da ANS: Reconhecido o “falso coletivo”, o contrato passa a ser limitado aos índices de reajuste anual autorizados pela ANS para os planos individuais e familiares.
Essa decisão reforça a proteção ao consumidor contra aumentos desproporcionais maquiados por classificações contratuais inadequadas.Serviço: Procon Municipal de Botucatu
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