Nesta semana, a reportagem do 14News trouxe matéria com o pai de uma criança de 2 anos que recebeu vacina errada no posto de saúde da Rua João Passos, no Bairro Lavapés, em Botucatu.
Segundo a família, ela deveria receber a tríplice viral: sarampo, caxumba e rubéola, mas foi aplicada a da febre amarela, que ela já havia tomado no dia 4 de fevereiro deste ano.
Nesta quinta-feira, 12 de março, depois do assunto vir à tona, a OSS – Organização Social da Saúde Pirangi, gestora do posto da rede municipal, emitiu nota sobre o caso:
A Organização Social de Saúde Pirangi vem, por meio deste, comunicar a ocorrência de erro vacinal identificado em unidade sob sua gestão, envolvendo a administração de imunobiológico em desacordo com o procedimento previsto.
Tão logo a situação foi reconhecida, a equipe da unidade realizou os encaminhamentos assistenciais necessários, prestando orientações à responsável pela criança e adotando as condutas técnicas cabíveis conforme os protocolos de imunização.
A OSS Pirangi reconhece a relevância do fato e manifesta sincero respeito e consideração à família envolvida, reiterando que a segurança dos usuários e a qualidade das práticas assistenciais constituem princípios centrais na condução dos serviços sob sua responsabilidade.
Importa destacar que eventos dessa natureza, ainda que raros, são reconhecidos na literatura de segurança do paciente como ocorrências que demandam análise técnica e aprimoramento de processos, sendo fundamental que sejam tratados com transparência e responsabilidade institucional.
Nesse sentido, a Organização Social já iniciou medidas imediatas de reforço das rotinas de segurança em imunização, incluindo:
– Reforço das orientações relativas às normas e rotinas de funcionamento das salas de vacina, conforme Manual da Secretaria Municipal de Saúde;
Revisão dos fluxos de conferência de imunobiológicos antes da administração;
– Reforço das orientações quanto à checagem da vacina, dose, via de administração, lote e validade antes da aplicação;
– Reforço da necessidade de registro imediato e correto das doses administradas no sistema de informação e nos documentos do usuário;
– Orientação às equipes quanto à importância da notificação de eventos adversos ou erros vacinais, conforme normativas do Programa Nacional de Imunizações.
Adicionalmente, como medida estruturante, a OSS Pirangi encontra-se elaborando e implantará em todas as salas de vacina das unidades sob sua gestão um checklist operacional padronizado, baseado nas normas e rotinas estabelecidas pela Secretaria Municipal de Saúde, com o objetivo de fortalecer a conferência sistemática dos procedimentos antes da administração de imunobiológicos.
Essa ferramenta tem como finalidade padronizar a prática assistencial, apoiar a atuação das equipes e reduzir o risco de ocorrências semelhantes, contribuindo para a melhoria contínua da qualidade e segurança das ações de imunização.
A OSS Pirangi permanece à disposição para quaisquer esclarecimentos adicionais que se façam necessários e reafirma seu compromisso com a gestão responsável, transparente e orientada pela segurança do usuário. (fim da nota).
SAIBA MAIS:
Uma criança de 2 anos recebeu na terça-feira, 10 de março de 2026, uma vacina errada, em Botucatu.
A situação ocorreu no posto municipal da Rua João Passos, no Bairro Lavapés.
Segundo a família, ela deveria receber a tríplice viral: sarampo, caxumba e rubéola, mas foi aplicada a da febre amarela, que ela já havia tomado no dia 4 de fevereiro deste ano.
Os pais ficaram sabendo do erro quando a técnica de enfermagem ligou para a família no mesmo dia.
“Ficamos preocupados e revoltados uma vez que ela disse: ainda bem que estou avisando vocês; como se fosse um favor estar nos relatando a situação. E mentiu o seu nome”, disse o pai ao 14News. Ele preferiu não expor o seu nome na reportagem.
A criança ficou sonolenta e dormiu após a aplicação da vacina, apresentou febre, porém não teve outros sintomas.
Nesta quarta-feira, a enfermeira responsável pela unidade ligou para a família para oferecer acompanhamento ao caso com a médica e sua equipe. Os pais disseram que não sentem segurança mais em levar sua filha ao posto.
A reportagem procurou a prefeitura na noite de terça-feira, por meio da Secretaria da Saúde e assessoria, mas não houve retorno até o fechamento desta reportagem.
A enfermeira comunicou a família que aplicou na técnica de enfermagem uma ficha funcional de avaliação para possíveis providências.
O 14News acompanha o caso.
